-Tarif licence 2009-2010 : Des 18 ans à Seniors  : 90€

-Des 15 ans à Poussins : 70 € Débutants : 70€ Pré débutants : 60€

-JOUEUR / JOUEUSE :

-Nom : ............................................................. Prénom :.....................................................

-Adresse : .......................................................................................Code Postal :...................

-Date de Naissance :..........................................Sexe :... M .... F

-Catégorie Actuelle :......................................... N° de Licence.................................................

-(Obligatoire)Taille :..........................................Pointure :......................................................

-Responsable légal : Nom :.............................................. Prénom...........................................

-Adresse : .............................................................................................................................

-Code Postal/Ville :...................................................Adresse E- mail :......................................

-N° de Tél. Domicile :.................................................... Portable : ...........................................

 -Souhaiteriez vous vous investir à l’USV (Dirigeant, Partenaire, etc.…) ?  :

Personnes à prévenir en cas d’urgence

-Nom : ......................................................Téléphone: ............................................

-Allergies : .............................................................. Modalités de règlement de la licence :

Autorisation de co-voiturage

 Je soussigné ---------------------------------- autorise mon enfant-----------------------------, a être transporté(e) par les membres du club de l’U.S.Venerque foot; dans le cadre de l’activité du club et pour les déplacements à l’extérieur.

fait à------------------ le -------------------

signature